被保险人户外运动死因存疑，保险公司能否拒赔？

江二妹

被保险人户外运动突发死亡且无法确定死亡原因，保险公司是否可以拒赔？近日，重庆市江津区人民法院审理了这样一起案件。



案情回顾
李某在户外游泳过程中，突感身体严重不适，经同伴搀扶上岸后，一松手便倒地不起，经送医抢救无效死亡。


因其之前购买的《户外运动人身意外伤害保险》载明：“在保险期间内，被保险人进行户外运动时遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该次意外事故为直接原因造成身故的，保险人按保险金额给付身故保险金”，李某家人据此要求保险公司支付赔偿金15万元。
对此，保险公司表示，合同明确约定赔付范围为意外伤害而非猝死，由于当前无法确定李某死亡的直接原因，故拒绝支付赔偿金。
双方交涉过程中，保险公司未告知李某家人可通过尸检确定死因，李某家人亦未进行尸检。因交涉无果，李某家人对其进行火化后，诉至法院要求保险公司承担赔偿责任。

法院审理认为


本案中，由于保险公司未明确告知李某家人可进行尸检，其家人也未积极主动进行尸检，导致李某直接死亡原因存在争议。根据现有证据，无法确定李某死因系运动中遭受溺水窒息等意外伤害，或因自身突发心血管疾病等导致猝死，结合双方举证情况及查明案件事实，李某死亡可能存在多种原因。
《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”
经综合认定，法院判决保险公司承担保险金额40%的保险赔偿责任，即应当支付李某家人保险赔偿金6万元。
判决生效后，保险公司已履行相关赔付义务。

对履行保险合同中涉及需要鉴定的事项，保险公司应主动予以释明，投保人或保险受益人也应积极进行鉴定，以固定事实、查明原因，更好明确双方权利义务关系。

来源：江津法院